這是影響我在人文心理學領域
扭轉觀點的世界頂尖醫學人類學家
哈佛大學教授 Arthur Kleinman
對人類受苦經驗有深刻的體察
他在全球發行的新書
在台灣有了中文版
"道德的重量"
"What really matters living a moral life amidst uncertainty and danger."
訪問他
是我工作中最大的榮幸
我開始到中國做研究
其實是１９７８年的事
我開始研究憂鬱症
焦慮症
還有神經衰弱
最初我以為我是研究心理問題
但我後來發現遇見人們
深入瞭解人們的生活之後
我看到的其實是心理學
以及日常社交生活的互動
於是我開始觀察社交生活
是如何影響人們的心理健康
心理狀態以及心理異常
我先闡述一個觀念
有個問題讓我深感興趣
所謂的憂鬱症
跟悶悶不樂有何差別？
這兩者究竟有什麼不一樣？
我的研究顯示
過去所謂的悶悶不樂
現在已經被視為一種疾病
現在的日子不好過
每個人都一樣
窮人過得尤其辛苦
日子難過 人也會跟著難過
但那並不是一種疾病
悶悶不樂跟生病的差別在哪？
我有多項研究顯示
是現在的精神科學出了問題
***
精神科學很重要
***
但它的研究有問題
它將難過與憂鬱症混為一談
我認為最好是不要那樣
為什麼？
因為憂鬱症可以醫治
***
但是正常的難過
其實是無藥可醫的
假使你的兒子因為考試考不好
而覺得難過
你不會拿藥給他吃
你也不會說他生病了
但現今的狀況就是如此
這令我十分擔憂
我們漸漸把正常狀況病態化
而主要的因素有幾個
***
第一是藥廠
他們大量生產藥物
自然希望看到有人使用
第二是文化正在改變
沒錯
過去在台灣
１９６９年我剛到台灣時
很多人都過著苦日子
那些人學會怎麼忍受痛苦
***
沒錯
但是今非昔比
現在沒有人是啞巴
沒有人吃黃蓮或吃苦
現在的文化並不是如此
在我看來…這是我個人看法
文化變得非常膚淺
沒人想要吃苦
頭痛就吃藥
你不想忍受任何痛苦
我覺得這很糟糕
首先呢 在現在的台灣
精神科醫師看病只花一分鐘
一到三分鐘不可能問出太多
最方便的辦法就是開藥
你有哪些症狀？
所以醫生對症下藥
而且他們鎖定幾種疾病
如憂鬱症等為人所知的疾病
他們越來越少跟病人講話
醫生不會問病人
他們不問病人
“你的問題到底在哪裡？”
“你究竟有什麼煩惱？”
我認為問題就出在這裡
有人也許會說
“精神科醫師就是那樣”
但是心理醫師可不是那樣
他們會跟你談事情
但心理醫師在跟你談時
已經先預設好幾種疾病
所以他們不會去聽你的生活
如果專業人士問你
你的回答是所謂病人的故事
你把你的故事告訴我們
但我認為心理醫師
並沒有在聽你的故事
他們只是想藉由你的故事
找出你的疾病
英文把疾病跟病徵分得很清楚
疾病是身體出了問題
疾病跟病徵不同
病徵是病人的體驗
絕大多數的藥物是治療疾病
然而若要真正發揮效用
藥物應該同時治療疾病與病徵
所以結合兩者非常重要
這時就需要精神科學
與人類學一起派上用場
精神科學研究疾病
人類學研究病徵
仔細看看那個老人
他的臉…
這正是林布蘭特高明的地方
他的臉充滿光輝
他的臉上有一種光
是由內而外發出來的光
所以他是快樂的
然而他的身上
也有兒子不在身邊的這些年
所留下來的傷口疤痕
他身上同時有這兩種東西
有快樂也有痛苦
所以我才堅持用這幅畫當封面
我要強調的是
什麼對我們而言才重要？
每個人注重的東西不盡相同
要認識對方
問過對方才知道
不可能…
很快跟某人見個面
或是打電話給某人就可以
沒有人會回答
沒有人能回答
你得從他們的生活行為找答案
答案在他們的舉止中
這是我們所謂的生活價值
而我在書中稱之為道德體驗
道德體驗不見得是好的
生活價值也不見得是好的
也許你只想賺大錢
把別人的錢通通搶來
那不是好的生活價值
但它還是價值
重點是認清那是生活價值
因此我個人認為
想真正瞭解某人的本質
就必須瞭解他們在乎的是什麼
不可以直接問他們
要從他們的生活去做觀察
從生活故事看見或聽出來的
才算是真正的瞭解
瞭解他們在意什麼之後
你就可以用更廣的角度去看
這是我所謂的區域世界
每個人都生活在區域世界裡
你的社區 你的鄰居
我認為每個人都會遇到
自己注重的價值觀
跟外界價值觀不盡相同的時候
這時就會出現衝突與困難
還有一個值得玩味的理由
我們的生活價值
我們的道德體驗
亦即我們真正在乎的
其實常受到世界的威脅
我覺得…在我看來
現在的日子比以前沈重
人們遇到的困難更多
生活更加嚴肅
現在的威脅多得不勝枚舉
我們有可能出各種意外
走在路上有可能被車撞
走樓梯也可能摔得頭破血流
你們明天來…希望不會發生啦
你們明天來
就這麼丟了工作
那我就自由啦 沒錯
炒股票也可能會賠錢
人生處處充滿危機
人活在這個世上
就必須面對危險與未知
明天去看醫生
搞不好他會說你得了重病
誰說得準呢？
生命就是這麼無常
因此我認為與未知及危險共存
同時保有自己的生活價值
其實就是生命的意義
另外我還想提出一點
假使我們受到過多的威脅
認為可能失去真正在乎的東西
我們就會變得危險
把人逼急了
並且威脅到他們在乎的事物
他們就會變得危險
他們會設法反擊
這種情況屢見不鮮
我來舉個例子
在我看來
２００１年９１１事件
讓美國人覺得自己的價值觀
亦即自由與民主大受威脅
於是我們反擊
我們攻擊阿富汗與伊拉克
我想長久來看這些決定並不好
問題反而更大
但那種反應是很自然的
狗急跳牆
因為我也感興趣
人為什麼會變得危險
不論是深度價值觀 自我認同
對家族成員的奉獻付出
或是生命受到威脅的時候
這些我都在這本書裡一一闡述
並用各種故事加以說明
我想這些故事並沒有一定模式
每個故事都不相同
有人面對困難與危險
並證明否極泰來的道理
你會成長 會改變
甚至可以說是勝利
像我名字裡的凱
凱旋的凱
但我想多數的人都不是如此
多數的人都不知道結果
就算是一百歲的老翁
也無法知道結局
故事並不是死了就結束
它還是會繼續下去
而我們對故事的瞭解
其實受到許多因素影響
有些時候是當局者迷
歷史家 心理學家與人類學家
可以利用時間或文化
說出一個比較完整的故事
這是一般人辦不到的
所以每個故事都不一樣
有些人面對重大危機
試著設法解決它們
但他們並不知道自己是錯是對
最後也沒人鼓掌叫好
說“好耶 你贏了”
我們通常都得不到掌聲
我認為那是一種人
另外還有一種人
危險使他們道德成長
麻煩也是他們道德成長
那是典型的英雄掙扎
以我的國家為例
馬丁路德金恩
這故事充滿轉變 掙扎與成就
有少數人是像他那樣
我稱他們為英雄
但我認為多數人…
不曉得兩位是如何
我是就自己的看法而言
多數人並不是英雄
我們其實是反英雄
意思是我們不打算改變世界
我們不打算執行所有計畫
但有些事我們很在乎
我們就會努力把它做好
假使你碰到…
我舉個例子
之前我曾經提到
個人注重的價值觀
有時會跟團體價值觀有出入
這時候我們不見得有勇氣說
“我不同意”
或是“我要改變”
但你可以用行為做改變
社會學給它一個定義
我們有時稱之為“抵抗”
抵抗是指受到強大力量壓迫時
反抗而不屈從的行為
好 現在我來舉例
你跟大家一塊兒上班
你看到公司一些不好的事
可能是貪污之類的
你不想參與
可你也不能大喊“有人貪污”
你不想丟掉工作
工作對你而言可能非常重要
那你該怎麼辦呢？
我想多數人都會設法抵抗
我很想拿出教授架子給你答案
但我認為那是不對的
這本書是以故事為主
真實的故事
但我沒有什麼理論
我並沒有單一的答案
所以不妨讓我舉幾個例子
這樣可以嗎？
書裡的第一個故事主角
是參與二次大戰的美國軍人
二次大戰時他非常年輕
後來他成為一位傑出律師
年輕的時候
他隨軍隊入侵幾個日本島嶼
並因此受到英雄式對待
但他的內心深處有個祕密
他曾在島上犯下暴行
隨軍隊佔領日本醫院時
他看到日本醫師
正在替日本士兵療傷
於是他拿槍跑過去
醫師高舉雙手
他還是把對方殺死了
這祕密終其一生都在折磨他
即便他非常成功
生活富裕 家庭美滿
並且被視為社區領袖
他的內心卻是滿懷愧疚
他覺得自己是偽君子
他覺得自己是表裡不一的人
後來他開始出現憂鬱症的症狀
醫生用藥物與心理治療幫他
憂鬱症消失了
但道德愧疚仍在
於是他抗拒用治療解決問題
他知道他的問題不是疾病
他的問題是過去的不道德行為
他明白他必須設法釋懷才行
我覺得那是非常…
我是醫生 他是病患
那件事讓我大受感動
因為那時我還年輕
我還在學習怎麼照顧病患
我很訝異藥物與心理治療
真的減輕他的症狀
但他並沒有比較好過
因為他內心的傷還是在
而且他知道那是道德的傷
而不是醫學的傷
我當時不瞭解
我認為許多人都是如此
他們向醫師 護士
社工或者教士求助
這些人都有專家的意見
專家把問題分成幾類
把結果也分成幾類
而某種治療會有某種結果
美國人有句諺語
手上拿鐵鎚 什麼都成了釘子
手上要是有鐵鎚
我認為病患假使有深刻的問題
若不去瞭解那些深刻的問題
就等於是在拿鐵鎚釘釘子
有時這樣可以幫上忙
但大多時候都沒有用
而這正是人類學
對精神科學與醫學的貢獻
這讓我覺得人類學十分重要
它可為醫學提供老百姓的經驗
所以我們務必要結合兩者
也就是我之前說的用藥治疾病
用人類學治病徵
我有故事 你們也都有
我覺得越瞭解自己的故事
你就越能瞭解道德生活
以及道德生活的問題
因為你瞭解自己從何而來
拿我自己的經驗來說吧
生活裡有些事情我特別注重
像從小我就覺得自己被邊緣化
我很少置身核心
這跟我的背景有關
他們總是打不進美國主流社會
並且受到歧視
另外我是個知識分子
多數美國人都不是知識分子
這也讓我遭到排擠
而且我對文化深感興趣
剛開始我不明就裡
我只是對差異有興趣
人為什麼不同？
他們為什麼不同？
現在回想起來
我發現那出自我自身體驗
我從來沒見過我的生父
小時候在學校唸書
我用兩個名字
早上一個，下午一個
上學的時候…
雖然我沒見過生父
早上在學校我還是跟他姓
他姓史匹爾
這是個德國的姓
但下午我去宗教學校學猶太教
我是用第二個姓克萊曼
即便跟同一群朋友在一起
早上他們叫我史匹爾
下午他們就叫我克萊曼
說起來還真奇怪
總之我對不同社會差異有興趣
１９６９年來到台灣
台灣對我有極大的影響
因為那是我第一次
在不同文化環境中生活
當時不同的一點
是美國富有 台灣貧窮
現在的台灣很富庶
１９６９年的台灣卻很貧窮
人們必須刻苦耐勞
日子並不好過
我過慣了美國人的日子
我相信有志者事竟成
但我的台灣朋友卻告訴我
有些問題就是解決不了
只能認了
我學到一個從來沒學過的字
那個字就是“忍”
人要忍耐
你得認命
我真的學到不少
當時那對我有極大的影響
另外還有其他的影響
跟多數美國人一樣
我對醫療的看法非常地狹隘
後來來到台灣
我才發現醫療有許多種
西醫之外還有中醫
民俗療法
佛教 道教
它們都能治病
原本狹隘的醫療
突然間變得包羅萬象
這給了我新的靈感
我的事業也隨之展開
剛開始我只問一個問題
該如何比較不同文化的醫療？
台灣正是我比較的基準
我的第一本著作
“病患、醫者與文化”
它已是醫療人類學的教材
其實是描述我在台灣的發現
而我把它們拿來做跨文化比較
在那本書中
我沒有用美國做為比較基礎
我用台灣做為基礎
台灣醫療跟美國大不相同
這衍生出非常重要的問題
我舉個例子
剛來台灣時我去衛生部
我跟部長坐下來談
聽完我的計畫後
他說他要向我介紹醫院與診所
聽著他的介紹
我發現他根本不瞭解病人
其實也去廟裡問神或去看中醫
他們吃草藥
他們有家族祕方
那些都不在
他所瞭解的公共衛生範圍內
我覺得他的觀點過於狹隘
想真正瞭解醫療
設法改善健康
就必須有更寬廣的觀點
我舉個例子
它跟這本書的內容略有不同
但它是很好的例子
一千個病例中
有七百五十個不會去看醫生
家人會照顧他們
他們改變飲食
他們或許會調整睡眠方式
他們或許會吃某種藥
但他們死都不去看醫生
你跟衛生部長說
假使有一千名病患
你認為他們都在哪裡？
他會說是在診所醫院裡
但他錯了 事實並非如此
只有兩百五十名會去診所醫院
所以一定要瞭解這點
你知道誰瞭解嗎？
是藥廠
他們發現想靠賣藥賺錢
其實不必靠醫生或是醫院
只要在電視上對觀眾打廣告
就能收到成效
總之那是人類學
對醫療的貢獻之一
醫療極為重要 但它有些狹隘
人類學可以拓展視野
我們不妨來談談倫理
醫療的倫理
我覺得這點很重要
年輕時我在台灣與美國行醫
當時並沒有醫療倫理
沒有生物倫理學這種題目
生物倫理學的發展
對醫療有深遠的影響
二次大戰後
德國展開一場審判
亦即有名的紐倫堡大審
納粹戰犯接受審判
其中有幾位醫生
他們對集中營的病患
做了十分殘忍的事
大審後出現了紐倫堡守則
它被視為歐美的醫療倫理標準
亞洲沒有類似的審判
在大陸 日本人…
尤其是７３１部隊與其他部隊
其殘忍程度跟納粹比起來
可說是有過之而無不及
他們進行大型傳染疾病實驗
讓全村的人染病
只為看看結果為何
那些實驗慘絕人寰
但戰後一直沒有審判
為什麼？
因為麥克阿瑟將軍佔領日本
他把日本生物戰計畫帶到美國
那些日本軍醫並未受審
俄國人的審判只維持片刻
地點在哈巴羅夫斯克
但成效不彰
然而在我看來
中國 日本或台灣等地
並沒有類似的審判
這裡不像德國有紐倫堡大審
紐倫堡大審讓西方人覺得
倫理是個關鍵
亞洲沒有相同的發展
我認為這是很重要的差異
而過去這二十年來
生物倫理學這個題目
已經從西方傳入亞洲
以大陸與台灣為例
台灣與大陸的生物倫理學
其實就是美國的生物倫理學
兩者一模一樣
但我認為這是個問題
因為中國文化
本來就有強烈的倫理傳統
比方說 你們有儒家倫理
但儒家倫理不見容於生物倫理
所以亞洲的傳統…
沒有舉行審判
沒有審判衍生的守則
我認為…我現在講話很小心
可以說是遭到西方殖民
西方昔日帝國陋習難改
他們強迫亞洲人
以自己對生物倫理學的看法
為唯一的看法
我認為必須讓中國傳統
有屬於自己的生物倫理學
我舉個例子
在西方傳統中
所有倫理都跟法律原則有關
中國傳統並非如此
中國傳統講究人情關係
你們注重的是人情的倫理
我覺得兩種傳統同樣重要
但在生物倫理學中
西方傳統高高在上
中國傳統卻形同不存在
我認為這必須改變
未來中國 日本
或其他亞洲國家
必須將自己的倫理傳統
與西方的傳統做結合
才能得到更合乎倫理的做法
比方說我並不是慈濟人
我也不是佛家人
但在佛家傳統中
有所謂受苦的概念
你們的受苦有別於西方的受苦
應該讓你們發聲才是
我們稱之為人類學地方知識
現在的趨勢
是把西方地方知識
套用在世界其他國家
有時這是好事
有時則否
我們該讓非西方傳統地方知識
在世界舞台佔有一席之地
我認為那絕對會發生
所以我正在注意最初的跡象
例如某種概念
像我很喜歡人情關係的概念
我覺得這是很好的概念
人際關係也包含倫理基準
它不只是實際的關係
它其實有著深刻的價值
我覺得這是很重要的觀念
我也覺得有必要瞭解
病人醫生的關係
那非常重要
但實踐的人並不多
或許未來…要是我活得夠長
二十年後我還能夠回到貴節目
或許到那時就能看出改變
否則問題就大了
西方對倫理的態度非常霸道
我舉個例子
這個例子讓我很不高興
國立衛生研究院
是美國一個很棒的機構
它是很好的醫學研究組織
它發布一套倫理研究的守則
是關於醫學研究的倫理
而且它只接受這樣的做法
假使台大醫院想跟美國合作
必須得到國立衛生研究院認可
證明他們確實合乎倫理
我覺得這很糟糕
這個美國組織居然以為
台灣或北京的人
無法以合乎倫理方式做研究
只有馬里蘭州的他們才辦得到
我完全不同意這種做法
我認為這證明他們走錯方向
你們之前問我
人類學與醫學的結合
我認為兩者結合最大的好處
是人類學指出
價值觀不只來自於一個地方
它們來自許多地方
必須把它們…
我在想中文要怎麼講
必須把它們包裝好
做完善的整合
不可能把一套標準
套用在所有人的身上
可以嗎？
我最好是不要…
這問題有太多私利在裡面
人類學是我的研究科目
我恐怕不適合回答這個問題
因為我可能會有偏見
我的偏見是人類學的方法弱
但是問題強
許多其他社會科學方法強
可是問題弱
我認為人類學問的都是好問題
像是人的生活價值為何
不同環境的人
都是怎麼生活或過日子
這些是對生活非常重要的認識
人類學所提出的方法
是讓人們說故事
並且觀察他們的經驗
從科學的角度來看
這並不是很強的方法
未來也許會有其他的方法
加強人類學家對於答案的瞭解
至於你的問題
我對人類學的問題很有信心
但我不確定人類學答案
是正確的答案
我舉個例子
你去看精神科醫師
台灣大醫院的精神科
總是人滿為患
有很多醫院的精神科都很好
那些複診的病患
醫生只看他們一到三分鐘
換成內科門診
慢性病病患來看診
醫生只看他們三到五分鐘
我不信在一到五分鐘內
醫生可以提供多好的照護
因為從一開始就出現倫理議題
它跟醫療體系的本質有關
就算問個問題…
美國醫療體系飽受批評
但台灣的體系也有可議之處
我第一個要批評的
是三分鐘根本就不夠
為什麼？
醫生不可能在三分鐘內
瞭解病患的問題
有時坐在候診處看看醫生
你會發現他們根本不看病患
病患進來
醫生問他有什麼問題
病患描述一下
不到十五秒醫生就開始寫處方
我不覺得那是好的醫療照護
我真的不覺得
我認為是給予照護的方法有誤
不只是在台灣
在韓國 大陸
亞洲多數地方都是如此
那是一個問題
我們瞭解問題從何而來
病患太多 醫生太少
所以醫生能給病患的時間有限
那天我跟一位精神科醫師聊天
他說在半天之內
他必須看六十名病患
我完全沒有辦法想像
半天我連六個病患都看不完
我沒辦法給他們好的照護
我真不曉得他是怎麼辦到的
我認為台灣的體系
從倫理角度來看是完全不合格
為什麼這麼說？
病患根本沒有時間回應
病患不能說
“等等，我不同意”
“我不想吃這種藥”
“請聽我說 多給我點建議”
病患無法說剛才那些話
他們忙著請你走
並請下一位病人進來
你還沒走他們就叫下一人進來
我認為那樣的體系
從開始就有倫理上的問題
這點非常重要
另外 倫理是很理想化的觀念
幾乎到了烏托邦的地步
你們懂烏托邦的意思吧？
倫理講究的是公平
公平非常重要
但公平 善行
或其他倫理原則要有意義
我們必須先瞭解生活的體驗
以及人們的道德生活
我舉個例子
醫學研究總是以為
病患對醫學研究有足夠瞭解
足以簽下同意書
但我們想想同意書
你參加某個研究
而且是隨機對照臨床實驗
台灣街頭有多少人
知道“隨機”代表什麼意義？
有多少人瞭解或然論？
受過高等教育的人自然知道
但多數老百姓應該不知道
所謂的同意書
其實是在告訴某人
“你即將參與這項研究”
“我要告訴你研究的機率”
多數人不會想到或然率
從西方生物倫理學的角度來看
同意書是最重要的一環
只要有了它
即可說些人們不懂的事物
這樣合乎倫理嗎？
我無法苟同
我認為這是很嚴重的問題
而且不只中國社會有這問題
美國社會也有
美國多數的受試者
就算聽了解釋
也只是對研究一知半解
首先 他們的健康出了問題
所以他們才會參與研究
他們感到非常焦慮
不會仔細聽你說的話
他們也沒有相關科學知識
所以我認為同意書
是個有待解決的大問題
我的意思是光有倫理並不夠
倫理過於理想化
我們自然要有崇高的理想
我們要以烏托邦為目標
但高樓也是從平地起
我們先必須瞭解最基本的價值
之後再結合兩者
我認為醫療有諸多隱憂
我對許多深感興趣
目前最讓我感興趣的
是醫療化的問題
我來解釋這是什麼意思
我們剛才談過
所謂的醫療化
就是把小問題當成疾病
我認為這是當代醫療
最核心的問題之一
什麼都用藥物來醫治
我認為那是錯的
再者 利益衝突也是重大問題
這不僅是醫療的問題
這也是倫理的問題
許多醫生都有利益衝突
許多研究員拿的是藥廠的錢
研究等於是他們的生計
那就是利益衝突
在醫院工作的醫生
可能就是醫院或診所的老闆
醫院是他們的生財之道
這可能使他們因此關心財務
多於關心病患的治療方式
利益衝突是非常嚴重的問題
因為它的關係
現在醫生普遍地不被信任
我不清楚台灣的狀況
但我可以告訴你歐美的狀況
歐美老百姓很不信任醫生
他們認為醫生不要他們康復
醫生只想靠他們賺錢
那是極大的隱憂
歐美醫療的地位也因此下降
醫療原本是最高等的職業
如今不信任使醫療的地位下降
醫療令我感興趣的最後一點
是跟我們剛才談到的問題有關
現在醫療總是誇大自己的力量
這是個可以理解的趨勢
以癌症治療為例
癌症專家告訴你
有半數的癌症可以治療
你就會覺得很放心
可是反過來呢？
把數據反過來
就是有半數的癌症無法治療
醫療為何總是誇大其詞
宣揚自己的知識與治療能力？
我想是因為在現在的社會
過度誇大科學與科技
以致於我們自以為擁有
別人所沒有的知識與控制
我要再次聲明
這是我在書中提出的問題之一
我們應該謹慎地處理
沒有留言:
張貼留言